Samenvatting van:
Paniekmanagement en exposure in vivo bij paniekstoornis met agorafobie
Paniekmanagement en exposure in vivo bij paniekstoornis met agorafobie
Exposure in vivo (EV) geldt sedert jaren als een tamelijk effectieve behandelmethode voor (paniekstoornis met) agorafobie. Toch zijn de resultaten niet optimaal. Het merendeel van de patiënten is, ook na een als geslaagd te beschouwen behandeling met EV, niet geheel klachtenvrij. Voor een substantieel aantal patiënten (ongeveer twintig procent) biedt EV zelfs geen enkele relevante verbetering.
Paniekmanagement (PM) geldt als een tamelijk effectieve behandelmethode voor paniekstoornis. Omdat de samenhang tussen paniek en agorafobie de laatste jaren meer wordt benadrukt in diagnostiek, werd gemeend dat deze samenhang wellicht ook meer tot uitdrukking zou moeten komen in de behandeling. Men vroeg zich af of PM meerwaarde zou hebben ten opzichte van EV in de behandeling van patiënten met paniekstoornis met agorafobie. Diverse onderzoekingen door anderen hebben op dit punt tot uiteenlopende bevindingen geleid. Om deze redenen werd de vraag in het huidige onderzoek opnieuw onderzocht.
89 Patiënten met de diagnose paniekstoornis met agorafobie, die zich hadden aangemeld op vier verschillende behandelinstituten, werden at random toegewezen aan twee behandelcondities. De ene conditie bestond uit elf zittingen door de patiënt zelf uitgevoerde EV, in de andere conditie werden acht zittingen zelf uitgevoerde EV vooraf gegaan door drie zittingen PM. Aan de hand van vier verschillende soorten uitkomstvariabelen werd vervolgens nagegaan of PM+EV inderdaad meerwaarde had ten opzichte van EV. Daarbij werd eerst getoetst of verschillen tussen de twee behandelmethodes statistisch significant waren. Vervolgens werd nagegaan hoe groot de effecten van beide methodes waren. Er waren drie meetmomenten. Zij vonden achtereenvolgens plaats kort voor aanvang van de therapie, na drie therapiezittingen en na elf therapiezittingen.
De uitkomsten zijn voor iedere uitkomstvariabele op twee manieren geanalyseerd. In de 'complete cases' strategie werden alleen die patiënten betrokken, van wie alle gegevens op een bepaalde uitkomstvariabele beschikbaar waren. Vervolgens werden in de 'intention to treat' strategie alle patiënten opgenomen die een eerste therapiezitting hadden gehad. 'Missing data' werden geschat met behulp van de methode van 'predicted mean matching'.
Er werd geconcludeerd dat PM geen duidelijke meerwaarde had ten opzichte van EV. Hoewel enkele tendensen werden gevonden, die zo'n meerwaarde suggereerden, werden deze geacht te gering te zijn in aantal en te bescheiden in omvang, om PM+EV als superieur te beschouwen aan EV. Het viel op dat bij toepassing van de 'intention to treat' strategie iets meer tendensen werden gevonden ten faveure van PM+EV dan bij toepassing van de 'complete cases' strategie. Volgens de meeste maten voor het effect bleek de groep patiënten als geheel significant vooruit te zijn gegaan. Een uitzondering werd gevormd door de speciaal voor dit onderzoek ontwikkelde gedragstest. De vooruitgang voor alle patiënten tezamen bleef op dit criterium achter ten opzichte van de vooruitgang op andere maten voor het effect. Dat gold zowel voor de 'complete cases' strategie als voor de 'intention to treat strategie'. Er werd verondersteld dat de gedragstest te weinig sensitief is geweest en te vroeg in de behandeling werd afgenomen om vooruitgang te kunnen meten.
Naast de hypothese toetsende hoofdvraagstelling of PM meerwaarde had ten opzichte van EV, werden twee descriptief/exploratieve vragen onderzocht. In het eerste geval werd nagegaan hoe de samenhang zich tijdens de therapie ontwikkelde tussen het beloop van agorafobie en dat van comorbiditeit. Bij het beantwoorden van deze vraag werd onderscheid gemaakt naar behandelconditie. Tussen agorafobie en depressiviteit bleek al vanaf het begin van de therapie een vrij hechte samenhang te bestaan, in de zin dat relatief veel agorafobie steeds samenhing met relatief veel depressiviteit. Er was weinig verschil tussen beide behandelcondities. Ook tussen agorafobie en problemen in de partnerrelatie bleek een zekere samenhang te bestaan. Bij aanvang van de therapie en bij afsluiting ging relatief veel agorafobie samen met relatief veel problemen in de partnerrelatie. In EV leek de samenhang enigszins markanter te zijn dan in PM+EV. Ook bleek er, althans in EV, samenhang te bestaan tussen relatief veel partnerproblemen aan het begin en relatief veel agorafobie aan het einde van de therapie. Tenslotte was er, ook in EV, samenhang tussen relatief veel agorafobie aan het begin en relatief veel partnerproblemen aan het eind van de behandeling.
De tweede descriptief/exploratieve vraagstelling had betrekking op de samenhang tussen het beloop van agorafobie en dat van de kwaliteit van de therapeutische relatie. Ook bij het beantwoorden van deze vraag werd onderscheid gemaakt naar behandelconditie. Bovendien werd zowel het oordeel van patiënten over de kwaliteit van deze relatie in ogenschouw genomen als dat van therapeuten. Beide oordelen bleken in het begin van de behandeling onderling geen enkele samenhang te vertonen. Aan het eind van de therapie was deze samenhang matig. In het algemeen leek de samenhang tussen agorafobie en kwaliteit van de therapeutische relatie in PM+EV enigszins te verschillen van die in EV. Een relatief goede therapeutische relatie ging in beide behandelcondities dikwijls samen met relatief weinig agorafobie. In PM+EV nam deze samenhang gedurende de therapie toe, voor zowel het oordeel van therapeuten als voor dat van patiënten. In EV nam de samenhang voor het oordeel van patiënten aan het eind juist af, terwijl deze voor therapeuten ongeveer gelijk bleef.
In het slothoofdstuk werd een aantal algemene conclusies getrokken en werden suggesties gedaan voor toekomstig onderzoek. Eén van de conclusies was dat PM in het huidige onderzoek wellicht te kort heeft geduurd en te weinig specifiek is geweest van karakter, om een mogelijk reëel bestaande meerwaarde van PM ten opzichte van EV te kunnen aantonen. Mede op grond van de bevindingen omtrent de samenhang tussen agorafobie en comorbiditeit, werd verondersteld dat het zinvol zou kunnen zijn om behandelmethodes te ontwikkelen die specifiek zijn gericht op subgroepen binnen de agorafobische populatie. Mede op grond van de bevindingen omtrent de samenhang tussen agorafobie en de kwaliteit van de therapeutische relatie, werd verondersteld dat het zinvol zou kunnen zijn om in behandelingen meer oog te hebben voor dit aspect van gedragstherapie. Aan het slot werden enkele zoekschema's gepresenteerd welke nuttig zouden kunnen zijn bij het concreet uitwerken van deze suggesties.
